La Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros propuso ante la Cámara de Diputados avanzar en una reforma integral en materia de seguros de gastos médicos que permita atender la preocupación legítima de la población, especialmente de los adultos mayores, sin comprometer la solvencia técnica del sistema.
La directora general de la AMIS, Norma Alicia Rosas, directora general de la AMIS, subrayó que el seguro de gastos médicos se ve impactado por el crecimiento sostenido de los costos de la atención médica privada, en un entorno donde tanto aseguradoras como prestadores de servicios operan bajo presiones técnicas y financieras crecientes.
Durante una mesa de trabajo realizada en el recinto legislativo, recordó que cada año la industria atiende casi tres millones de siniestros en la operación de accidentes y enfermedades.
En 2024, las reclamaciones ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) fueron cercanas a dos mil 500, lo que representa alrededor de 0.08 por ciento del total de siniestros en ese ramo.
Señaló que cualquier cambio legal debe responder a criterios técnicos, pues más de 14 millones de mexicanos cuentan actualmente con este mecanismo de protección.
Gastos médicos tienen resultado técnico negativo
En 2024, el ramo de gastos médicos registró 158 mil millones de pesos en primas y 117 mil millones de pesos en siniestros pagados, con una siniestralidad de 74 por ciento. El resultado técnico fue negativo y la utilidad neta, de 4 mil millones de pesos, provino principalmente del rendimiento financiero de las reservas.
“No existen márgenes extraordinarios. Las reservas no son utilidades, son obligaciones regulatorias constituidas para garantizar el pago futuro de los siniestros”, señaló el director de Salud y Gastos Médicos de la AMIS, José Antonio Barreiro,
Los representantes de la asociación indicaron que estos datos muestran un mecanismo de protección patrimonial que financia más de 117 mil millones de pesos anuales en atención médica privada, incluidos tratamientos de alta especialidad.
“Detrás de esta cifra hay familias que no tienen que vender su patrimonio ante una enfermedad grave”, agregó Rosas.
Inflación médica presiona al sistema
La AMIS recordó que especialistas de firmas como Willis Towers Watson y Aon estiman que los costos médicos privados crecen entre 14 y 16 por ciento anual, muy por encima de la inflación general cercana al 4.0 por ciento.
Esta brecha estructural presiona las primas y obliga a buscar soluciones que atiendan el origen del fenómeno sin generar distorsiones técnicas que afecten a los asegurados o debiliten la estabilidad del sistema.
Para Norma Alicia Rosas, la solución no es confrontar a ningún actor del sistema de salud, sino fortalecer la coordinación, la transparencia y la eficiencia para proteger mejor a los pacientes.
Propuestas de la industria
En este contexto, la AMIS planteó una agenda estructural centrada en el paciente, orientada a reforzar la transparencia y sostenibilidad del sistema.
En este sentido, plantean que haya una transparencia real para el consumidor, con la participación obligatoria de las aseguradoras en el comparador de coberturas y precios de la Condusef, así como la obligación para los agentes de seguros de entregar información clara y verificable sobre el alcance de las pólizas antes de su contratación.
Asimismo, que exista un producto para adultos mayores, es decir, que se desarrollen seguros con coberturas definidas, red preferente, sumas aseguradas suficientes, reglas claras de renovación y reconocimiento de antigüedad, bajo supervisión técnica de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, con el objetivo de proteger a este segmento sin romper la mutualidad del sistema.
Asimismo, se plantea la incorporación de esquemas de ahorro dentro de la prima —obligatorios o voluntarios— que puedan utilizarse a partir de los 60 años para suavizar el impacto del costo del seguro en la etapa de envejecimiento.
Por último, planteó medidas para atender la inflación médica, como que haya una mayor transparencia de costos al paciente, modelos de pago basados en eficiencia clínica, actualización de precios de referencia de insumos, interoperabilidad tecnológica y mecanismos de prevención de prácticas indebidas en la cadena de atención.
“Nuestro propósito es que más personas tengan acceso a protección privada complementaria, con reglas claras, trato justo y sostenibilidad técnica. Solo así podremos proteger mejor a las personas adultas mayores sin generar efectos adversos para el resto de la población”, concluyó José Antonio Barreiro.
